กรุณาดาวน์โหลดและกรอกแบบฟอร์มนี้ [LINK]  

พร้อมจัดเตรียมเอกสารประกอบการยื่นเคลมตามรายละเอียดที่ระบุในภาพส่งไปที่อีเมล: AHClaimmail.TH@chubb.com  

กรณีเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ ทุพพลภาพถาวร สูญเสียอวัยวะหรือสายตาจากอุบัติเหตุ หรือเรียกร้องค่าชดเชยรายได้ระหว่างเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล กรุณาจัดเตรียมเอกสารเพิ่มเติม ดังต่อไปนี้ 

เอกสารเพิ่มเติมกรณีเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ

1. ใบมรณบัตร
2. สำเนารายงานชันสูตรพลิกศพ รับรองโดยร้อยเวรเจ้าของคดี หรือหน่วยงานที่ออกรายงาน
3. สำเนาบันทึกประจำวันของตำรวจ รับรองโดยร้อยเวรเจ้าของคดี

เอกสารเพิ่มเติมกรณีทุพพลภาพถาวรหรือสูญเสียอวัยวะสายตาจากอุบัติเหตุ

1. ใบรายงานแพทย์ที่ยืนยันการทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง หรือสูญเสียอวัยวะสายตา

เอกสารเพิ่มเติมกรณีเบิกค่ารักษาพยาบาลจากอุบัติเหตุ

1. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา
2. ต้นฉบับ ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล

เอกสารเพิ่มเติมกรณีชดเชยรายได้ ระหว่างเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล

1. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา
2. สำเนาใบเสร็จรับเงินที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือสำเนาใบสรุปการรักษา กับสำเนาใบเสร็จรับเงิน

*เงื่อนไขทุกอย่างเป็นไปตามที่บริษัทกำหนด